Nous sommes tous concernés par les questions de santé puisque nous sommes tous des malades en puissance et utilisateurs/bénéficiaires du système de santé.
Tout le monde a entendu parler des déficits de la Sécu et du dernier rapport de la Cour des Comptes qui fustige la dégradation du mécanisme en place tout en préconisant certaines mesures sur lesquelles nous allons revenir.
Pour faire court, la médecine généraliste est en crise et se trouve confrontée au problème apparemment insoluble des déserts médicaux.
Ce qu’on ne dit pas c’est qu’il s’agit d’un problème complexe lié à la politique dirigiste exercée par l’Etat depuis plus de 30 ans ; laquelle donne lieu à un jeu de billard à 3 bandes entre l’Etat, les médecins et les patients qui ont tous des intérêts contradictoires voire opposés et où chacun se renvoie les responsabilités.
L’affaire remonte aux années 1970 lorsque les responsables politiques se sont trouvés confrontés à l’augmentation de la durée de vie de la population et partant à l’augmentation des coûts de la santé dans la mesure où il faut savoir que :
- le système français est basé sur la solidarité et la mutualisation intergénérationnelle,
- les coûts de santé par individu augmentent avec l’age ; ce qui signifie que plus on vieillit, plus les coûts sont élevés.
- Le système de santé de ville est basé sur l’exercice libéral des médecins généralistes ce qui signifie qu’ils ont la liberté d’installation et qu’ils sont à la tête de leur entreprise (cabinet).
Face à ce problème, l’administration est partie du constat que la Sécu et les médecins ont des intérêts parfaitement opposés puisque la sécu essaie de contrôler les dépenses tandis que les médecins veulent gagner confortablement leur vie et pourraient avoir envie de gonfler leur chiffre d’affaires.
Dans la mesure où l’administration ne peut pas limiter le nombre de consultations ni le volume des prescriptions dont il faut bien dire que parfois il a eu un caractère abusif lié au comportement de patients qui, s’ils ne quittent pas le cabinet avec une pleine page de prescriptions, s’estiment mal soignés, la solution a été trouvée de créer un numerus clausus c’est à dire une limitation du nombre de médecins (par limitation du nombre d’étudiants autorisés à entrer en fac de médecine) ; provoquant un « effet entonnoir » puisque, selon cette « logique », moins il y aurait de médecins moins il y aurait de prescriptions et donc de dépenses !
Parallèlement, on a essayé de limiter la progression des dépenses en bloquant les honoraires des généralistes ; lesquels n’ont pas été revalorisés et sont désormais à un niveau indigne pour des gens qui ont fait 10 ans d’études ! (Ils sont parmi les plus bas d’Europe).
On sait que ce raisonnement s’est avéré complètement erroné !
Les responsables (quoique j’ai du mal à utiliser ce terme à leur propos) ont donc pris d’autres mesures que tout le monde connaît (réduction des remboursements, augmentation des cotisations, déremboursements de médicaments, forfait hospitalier non remboursable, reste à charge non remboursable sur les consultations, consultation obligatoire préalable d’un généraliste, obligation de prescription de médicaments génériques, etc …) sans résultat probant puisque les déficits continuent de s’accumuler !
Face à cette situation, certains médecins ont décidé de réagir et d’imposer des dépassements d’honoraires évidemment non remboursés !
L’administration a alors réagi en brandissant l’arme absolue : la sanction par le biais du déconventionnement ; lequel signifie la mort du cabinet médical qui en est l’objet puisque les patients, s’ils ne sont plus remboursés, partent alors sous d’autres cieux !
Par ailleurs, l’administration a été confrontée à un double problème à la fois sociologique et démographique qu’elle ne peut pas contrôler et dont elle n’a absolument pas tiré les conséquences !
- la moitié des médecins sont désormais des femmes ; ce qui signifie qu’elles ont des enfants dont elles doivent s’occuper et qu’elles devront scolariser ; ce qui fait qu’elles ne sont plus disponibles 14 heures par jour alors qu’auparavant les médecins étaient des hommes et que leur épouse remplissait les taches administratives (secrétariat – prise de rendez-vous), bien souvent gratuitement parallèlement à leur vie de mère.
- les conjoints des médecins travaillent de leur côté, pas forcément dans le médical, ce qui limite nécessairement les possibilités d’installation car les couples essaient, dans la mesure du possible, de préserver leur univers familial en se situant dans des limites géographiques raisonnables par rapport au lieu de travail du conjoint non médecin.
Désormais, le choix de l’installation d’un cabinet obéit à des considérations complexes qui font que les populations considérées choisissent un lieu d’exercice qui ne correspond pas nécessairement aux objectifs de l’administration !
D’où l’émergence de « déserts médicaux » !
Or, devant les dérives comptables du système, l’administration n’a pas eu d’autre réaction que de créer des contraintes supplémentaires et de les multiplier au fur et à mesure qu’elle constatait l’échec des mesures précédentes ; avec cette logique que si cela n’a pas fonctionné c’est parce qu’on a mal régulé et que si on impose de nouvelles contraintes, cela va nécessairement aller mieux !
Apparemment pas puisque les gouvernements passent et les problèmes restent !
En fait, le fond du problème tient à la contradiction d’un système qui n’a pas voulu choisir entre système libéral et système étatique ; étant entendu que l’administration n’est jamais libérale et que sa tendance naturelle est de réguler et d’imposer.
De fait, on explique au médecin libéral, donc professionnel indépendant, qu’il est libéral mais qu’il doit obéir aux injonctions de l’administration de tutelle ; ce qui n’est franchement pas la preuve d’un système libéral.
En fait de libéralisme, il n’y a … aucun libéralisme et les médecins ne sont que les salariés indirects d’une administration paperassière !
Aujourd’hui, le ton monte et évidemment chacun défend ses intérêts :
- les médecins veulent gagner confortablement leur vie, vivre une vie de famille mais ont du mal à admettre qu’ils gagnent parfois plus de 8.000 € par mois ; ce que l’on peut néanmoins comprendre dans un pays où gagner sa vie au-delà de 2.000 € par mois est perçu par les autres comme un abus ou un vol !
- mais ces mêmes médecins oublient de dire qu’en contrepartie des contraintes qui leur sont imposées ils ne paient pratiquement pas de cotisations d’assurance maladie,
- j’ai aussi entendu dire que non seulement les médecins ne coûtaient pas à l’Etat du fait de leurs études mais qu’ils rapportaient 80.000 € à celui-ci en raison de l’exploitation dont ils sont victimes lors de leur internat; l’intervenant oubliant toutefois de préciser que les internes sont payés pour leurs vacations à l’hopital.
- les malades, qui sont aussi des clients et des électeurs, ont été habitués, du fait de la démagogie clientéliste des politiciens, à ce que les soins et la médecine ne coûtent rien (tiers payant). De ce fait, les politiciens se voient mal expliquer aujourd’hui à cette même population que finalement la gratuité était une mauvaise idée et que maintenant il va falloir payer !
- la population tend à se concentrer dans et autour des villes avec, fatalement, une désertification des campagnes dont on doit prendre conscience et dont on n’a pas tiré toutes les conséquences !
A force de contradictions, l’Etat ne sait plus comment réagir … sauf à augmenter encore les contraintes sur les médecins tandis que les communes confrontées au problème proposent aux professionnels des logements gratuits, des locaux gratuits … sans réellement trouver une réponse au problème !
Le problème se situe en fait entre deux choix :
- soit on opte pour un système libéral et on en accepte les règles de fonctionnement ; et notamment des médecins responsables, un système concurrentiel qui finira obligatoirement par trouver son équilibre, le libre choix du médecin, un forfait de remboursement fixé contractuellement entre le client et la compagnie d’assurances, la fin du déconventionnement-sanction.
- soit on choisit un système totalement étatique (tel la NHS britannique) et les médecins sont alors des fonctionnaires qui font juste 8 heures par jour et n’assument aucune responsabilité ni contrainte spéciale par rapport aux autres fonctionnaires !
Mais on ne peut pas dire aux étudiants qu’ils exerceront en libéral mais que finalement ils devront obéir aux oukases de l’administration sous peine de sanctions voire même de mort professionnelle !
On ne peut pas non plus exiger que le médecin soit corvéable à merci, bien qu’il soit professionnel indépendant … mais on sait que l’administration n’a aucun scrupule à imposer aux professionnels libéraux des contraintes qu’elle n’oserait pas imposer à ses employés et je suis bien placé pour le savoir puisque, dans les années 1995, la France, pays des droits de l’homme, qui risquait à l’époque une condamnation devant la CEDH pour violation des droits de la défense, a imposé aux avocats d’intervenir gratuitement, la nuit, les samedi dimanche et jours de fête, dans les gardes à vue, sans toutefois avoir accès au dossier du gardé à vue ; toute résistance de la part de l’avocat, qui n’avait d’autre choix que d’obéir, l’exposant à des sanctions de la part du Conseil de l’Ordre (suspension).
A force de ne choisir ni l’un ni l’autre, on va en arriver au blocage total puisque aujourd’hui la « solution » préconisée par la Cour des Comptes est d’imposer au médecin libéral le lieu de son installation ; sans aucune considération pour sa vie de famille !
Il est évident que ça ne va pas fonctionner car les médecins estiment, à juste titre, qu’ils n’ont pas à subir des contraintes ingérables du fait des errements de l’administration.
La situation apparaît à ce jour inextricable car il y a un problème de mutation sociologique non résolu de la profession médicale parallèlement à une désertification des campagnes tandis que chacun doit comprendre que la santé a un prix et que les responsables politiques devraient faire preuve d’un peu de courage au lieu de louvoyer entre atermoiements et impasses autoritaires !
Seulement, et cela risque de compliquer les choses, il semble que la population soit pour la solution autoritaire et rassurante d’imposition du lieu d’exercice … ce qui ne va pas fonctionner à terme car, s’il n’y a plus de nouveaux médecins généralistes (parce qu’ils auront choisi la spécialisation ou le salariat), on sera bien en peine de leur imposer quoique ce soit !
Dernier point : l’hypothèse d’une libéralisation du système de santé n’est absolument pas à l’ordre du jour car, on le sait, l’irruption d’une concurrence privée (par des compagnies d’assurances) signifierait, à terme, la mort d’un système étatique de sécurité sociale ingérable et cher mais qu’on impose à tous en recherchant un effet de masse de nature à en augmenter le point d’équilibre !
Bien cordialement à tous !
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Je retiens de votre excellent exposé quelques points peu connus qui me semblent devoir être exposés à ceux des intervenants qui ne sont pas médecins.
Disons trois : les honoraires, les déserts médicaux, le numerus clausus.
Oui c’est un jeu de billard à trois bandes entre l’Etat qui gère les cotisants, entre les médecins qui gèrent leur cabinet, et entre les patients dont les intérêts sont opposés à ceux des cotisants et où chacun des trois partenaires se renvoie les responsabilités. Ou encore cache les siennes.
Les tensions du système remontent à 1970 lorsque les responsables politiques se sont trouvés confrontés à l’augmentation de la durée de vie de la population et partant à l’augmentation des coûts de la santé et que les coûts de santé par individu augmentent avec l’âge. D’où vient donc le mot dépassement ?
L’habitude est prise partout de nos jours : on parle désormais des dépassements au lieu de parler des termes exacts écrits dans les conventions à savoir des termes honoraires libres. Libres par rapport à quoi ? Par rapport aux tarifs de l’Assurance Maladie.
Ainsi dans le JIM du 03 décembre 2017 on peut lire : « les dépassements d’honoraires des praticiens ont semblé être à l’origine de cette violente charge (J’ajoute des pouvoirs publics) ; bien que ces derniers, puisqu’ils ne sont par définition pas pris en charge par la Sécurité sociale intéressent peu les dépenses publiques (De plus ils sont en baisse. J’ajoute alors de quoi se mêlent-ils). »
Dépassements et rappels des conventions passées
Les honoraires libres ont été instaurés, non pas du tout par les médecins comme le mot semble l’indiquer afin de leur mettre sur le dos les déficits mais par l’Assurance Maladie, un fait qui reste bien caché.
Pourquoi ? Parce que l’Assurance Maladie ne pouvait pas suivre l’évolution pourtant inévitable des dépenses des cabinets des spécialistes. Et elle ne pouvait pas le dire !
Tous les pays européens revalorisent tous les actes année par année. C’est du boulot. Pas nous ! Les allemands le font depuis 1882 avec Bismarck. Pourquoi pas nous ?
L’assurance Maladie date de 1945. Mais la première convention médicale est de 1971 et elle est fixée pour une durée de cinq ans. L’année 1980 marque la troisième convention nationale des médecins.
Celle-ci constitue un tournant fondamental dans l’histoire des relations entre les organismes de sécurité sociale et les médecins conventionnés.
Les actes techniques ni les consultations et visites ne sont revalorisés, ni par un organisme neutre ou bipartite, ni par les Caisses, c’est là le vrai problème.
En dehors des praticiens qui bénéficient d’un droit permanent à dépassement (le DDP), réservé à une minorité ayant une notoriété reconnue (les grands professeurs en gros), les autres médecins voient leurs honoraires, pourtant libres par définition dans un métier libéral, bloqués par les tarifs de remboursements aux niveaux fixés par la Sécurité sociale.
Cependant certains praticiens ont toujours la possibilité de fixer des honoraires totalement libres, mais pour cela ils doivent sortir ou ne pas adhérer à la convention. On parle alors de praticiens déconventionnés. Ils ne constituent à ce jour qu’une infime minorité (1 %).
Pour ces praticiens déconventionnés, la Sécurité sociale effectue quand même un remboursement, sur la base de ce que l’on appelle un tarif d’autorité, dont le niveau est extrêmement faible et revêt une valeur plus que symbolique.
Le mot autorité utilisé ici indique bien à tous les lecteurs qui ne le savent pas le caractère dictatorial des négociateurs sociaux capables de vous interdire d’exercer au mépris de vos patients.
Là les difficultés financières de la Sécurité sociale ne lui permettent pas, et ce de façon récurrente, de revaloriser les lettres clefs des médecins : le C pour le généraliste, le Cs pour le spécialiste.
Et tous les actes techniques ou opératoires donc qui évoluent avec les loyers des locaux d’exercice, les RCP, les aides opératoires, etc.
Face à ce blocage (inadmissible) qui provoque de fortes tensions dans les négociations conventionnelles, le Ministre en charge de la Sécurité sociale, Jacques Barrot (licence de droit, certificat de sociologie), décide (tout seul) la création de deux secteurs conventionnels qui sont ainsi introduits dans la convention de 1980.
Les médecins s’opposent aux dépassements avec force. Mais l’autorité sociale l’emporte.
Il s’agit de la création de deux secteurs. D’abord du secteur I, dans lequel les médecins s’engagent (pour leurs honoraires) à respecter les tarifs conventionnels (et le ticket modérateur une invention bien française), et du secteur II, nouvellement créé (Uniquement par les négociateurs sociaux), ouvert aux médecins qui entendent demeurer dans le système conventionnel, mais sans être liés par des obligations tarifaires.
On appelle ce secteur II le secteur à honoraires libres. Vous voyez bien dans le texte : honoraires libres, ce n’est pas dépassements.
La seule limite à cette liberté est la mention conventionnelle : « Tarif libre mais avec tact et mesure ». Toujours ce mot tarif qui ne tient nullement compte des diversités d’exercice et des honoraires, forcement variables, d’un endroit à l’autre, d’un patient à l’autre, d’une spécialité à l’autre, bref une prison.
Sortir de cette prison attire tous les médecins soucieux de faire de la bonne médecine avec des moyens modernes. L’attractivité du secteur II est devenue telle qu’elle pose problème (aux pouvoirs publics qui en sont pourtant les auteurs) et que dans la cinquième convention, celle de 1990, il est décidé de geler le secteur II, sauf pour les anciens chefs de clinique. Toujours la mesure des contraintes !
Au début des années 2000, c’est cette fois le gel du secteur II qui pose problème, de sorte qu’il est décidé dans la négociation conventionnelle d’octobre 2011 de rouvrir une porte pour ceux qui se trouvent prisonniers dans le secteur I.
Cette réouverture est offerte aux médecins qui acceptent de signer le Contrat d’Accès aux Soins (CAS), qui prévoit principalement une limitation des dépassements.
Encore ce mot de dépassements, en fait, instauré par les pouvoirs publics. C’est la faute à Rousseau, pardon à Jacques Barrot
L’Assurance Maladie n’a pas pour première mission de soigner les malades avec l’argent de cotisants mais de soigner ses dépenses et de tenter d’éviter ses déficits. C’est possible dans les pays voisins, Pourquoi pas chez nous ? Les allemands ne sont jamais en déficits. Et pourtant les cotisations par tête sont de 15 % inférieures aux nôtres avec des médicaments tous payés aux pharmacien, des actes tous payés même réalisés le même jour, pas nous !
Tandis que les médecins veulent être en mesure d’être équipés selon les données actuelles de la science. Ils ont en effet une obligation impérative de moyens.
L’arrêt MERCIER affirme qu’en cas de mauvaise exécution de l’obligation de moyens, la doctrine a dégagé la distinction des obligations de moyens et des obligations de résultat. Au cours du 20ème siècle, cette dichotomie du droit français a été initiée par René Demogue dans son « Traité des obligations en général ».
C’est ainsi que chaque médecin va chercher à s’équiper et à obtenir la rémunération de chaque appareil, de chaque personnel, et surtout de chaque prime supplémentaire de RCP et même de gagner leur vie au niveau si possible de celui de leur amis devenus hauts-fonctionnaires.
Aucun autre moyen n’existe hormis celui de demander des honoraires suffisants pour obtenir l’équilibre.
L’administration ne peut pas limiter le nombre de consultations, certes. Mais elle peut choisir de ne pas rembourser tel ou tel acte réalisé avec des nouveaux appareils. Elle les a conseillés dans un premier temps ? Puis qu’elle refuse de les prendre en charge dans un second temps alors que les traites bancaires des médecins courent.
Ainsi –je l’ai vécu je peux en donner les documents aux incrédules- elle peut choisir d’inciter à de lourds investissements en 1986, puis d’en diviser par dix les tarifs en 1993, enfin de supprimer ces actes de la NGAP afin que des mutuelles ne puissent pas les prendre en charge.
Agir ainsi c’est endetter le médecin pour dix ans avec des BNC en négatif. Vous ne le croyez pas ? Attention !
L’administration ne peut certes pas limiter le volume des prescriptions, même abusifs s’ils sont liés au comportement de patients qui, s’ils ne quittent pas le cabinet avec une pleine page de prescriptions ou avec des médicaments bon marché, s’estiment mal soignés.
Les médecins sont alors dénommés Docteur l’eau sucrée. Il faut du courage à ceux qui veulent prescrire moins cher !
Le numérus clausus n’a pas été créé par les médecins mais par le directeur de l’Assurance Maladie, Gilles Johannet tenant le raisonnement que la limitation du nombre de médecins devrait provoquer moins de prescriptions et donc moins de dépenses !
Comme si le numerus clausus diminuerait le nombre des affections. Les pharmaciens ont un numerus clausus mais ils ne sont pas des prescripteurs, ni soumis à l’arrêt MERCIER.
Parallèlement, on a essayé de limiter la progression des dépenses en bloquant les honoraires des généralistes ; lesquels n’ont pas été revalorisés depuis des années alors que tout augmente et ces honoraires sont désormais à un niveau indigne pour des gens qui ont fait 10 ans d’études ! (Ils sont parmi les plus bas d’Europe).
On sait que ces raisonnements se sont avérés complètement erronés !
Les syndicats médicaux cherchent depuis trente ans une solution aux déserts médicaux.
C’est dans le paysage : les inégalités d’accès à la médecine fracturent la société française en deux parties : les habitants des grandes centres, de loin les plus chanceux et ceux qui vivent en milieu rural, bien plus défavorisés à quelques exceptions près.
La seule façon de parvenir à un résultat dans le domaine des déserts médicaux est de demander un effort à l’Assurance Maladie. Cet effort consiste à réduire cette fracture. Ils ne peuvent s’entreprendre qu’à l’aide de décisions inégalitaires entre les CPAM dont les assurés vivent des inégalités flagrantes.
Ces déserts médicaux ont des causes variées qui vont des problèmes démographiques, des établissements de proximité, des divergences des époux pour diverses raisons. Le CNOM les a énumérées, il en reste. Ce ne sont pas les maisons médicales qui changeront cela !
Cette tendance aux déserts médicaux s’aggrave si les hôpitaux référents de ces régions rurales sont de moins en moins performants du fait des pénuries en spécialistes ou par manque de matériel technique.
La tendance aux déserts médicaux ne relève pas, toutes, de simples considérations économiques ou démographiques, loin de là. Le CNOM les avait mentionnées. Il en reste. Il existe des cas surprenants qu’aucun ministère ne peut ni concevoir ni solutionner. Pas même les syndicats ou les CDOM.
J’en ai visité une douzaine au cours de missions de la MSA en 2005-2008 dans une trentaine de départements et soixante chefs-lieux de canton. Cela ne m’autorise certes pas à proposer des solutions.
Quelques possibilités, faciles à mettre en place, pourraient avoir un effet rapide. Quelques suggestions :
1-Supprimer le ticket modérateur dans les déserts médicaux.
Le ticket modérateur, au lieu de modérer l’accès aux soins pour toutes les situations, génère des retards de première consultation préjudiciables essentiellement là où les populations sont en difficulté économique. C’est le cas presque toujours des déserts.
Cela équivaut à augmenter les actes de 30 %. Cela conduit à un diagnostic précoce et à un moindre coût.
2-Payer les médecins pour la totalité des actes sans ticket modérateur ni mesure discriminatoire
Il faut que les praticiens qui osent prendre en charge des actes (propharmacien, échographies, radiographies et réductions du MS, gynécologies, biologies avec automate) soient payés en tiers payant, même si les actes sont réalisés le même jour, mieux encore s’ils le sont le même jour. Finie la NGAP !
Tout cela constitue une dépense. Cependant, ces mêmes examens prescrits par un médecin du désert coûteront le même prix, auquel il faut ajouter les dépenses des déplacements, et les retards au diagnostic.
3-Appliquer le tiers payant pour tous ceux qui le demandent sans restriction aucune.
Les assurés qui vivent au désert ont rarement de quoi avancer les sommes dues à leurs praticien en tiers garant. Mieux vaut leur proposer le tiers payant sans obligations.
Bref un catalogue qui a des résultats là où il les a. De là à transposer ces résultats à toutes les situations, rencontrées on peine à croire que cela soit possible dans tous les déserts médicaux. Il y manque le principal intervenant : l’Assurance maladie. Attendez-vous chers confrères à son hostilité. Le contraire serait une surprise.
Docteur JEAN DOREMIEUX urologue en retraite
Merci pour votre long commentaire bien détaillé.
Nous sommes bien d’accord sur le problème.
vous n’avez pas toutefois évoqué deux points :
– la politique démagogique qui tend à faire croire que les soins médicaux et la santé sont gratuits,
– la manie de l’administration française de tout vouloir règlementer … on en voit aujourd’hui le résultat
J’espère que vous avez beau temps à la Réunion !
Bien cordialement
Oui il fait beau à LA RÉUNION. Trop chaud pour mes séances de jardinage ! Assez chaud pour aller à la piscine.
Typique à la RÉUNION : faire croire que les soins médicaux et la santé sont gratuits. Les déficits seront payés par la métropole mère. On ne les sent pas.
Quant à l’administration, elle me sort par tous les trous. Les tribunaux administratifs sur les problèmes d’Assurance Maladie sont tout autant partisans des administrés que les tribunaux administratifs des organismes fiscaux se foutent des contribuables.
J’ai perdu, dix ans durant, des sommes astronomiques. Heureusement que mon épouse allemande en Allemagne gagnait de quoi faire bouillir la marmite.
Je me demande si je vais porter la plainte à la COUR EUROPÉENNE DE JUSTICE pour double entrave administrative à l’exercice d’une profession avec une demande d’indemnisation de 20 millions. C’est ce que j’ai perdu.
Docteur JEAN DOREMIEUX
Urologue en retraite en train d’écrire un livre sur le cancer de la prostate.
La libre installation des médecins finira par être remise en cause car s’il y a des déserts médicaux, il n’y a pas de déserts pharmaceutiques et pour cause les pharmaciens ne sont pas libres de s’installer là où ils le souhaitent (quota par commune, c’est comme ça depuis Pétain). Les médecins seront bien forcés de l’admettre, ce n’est pas parce qu’ils ont fait de longues études qu’ils conserveront indéfiniment le droit de s’entasser au soleil tout en se disant libéraux alors qu’il sont en fait des quasi salariés de la sécurité sociale et qu’ils touchent même des primes de celle-ci pour limiter leurs soins et prescriptions (bonjour la relation de confiance entre le malade et son cher docteur, vive la corruption légalisée … ).
Les pharmaciens ont un numerus clausus. Oui !
Mais ils ne sont, ni des prescripteurs de dépenses en médicament,s mais de simples exécutants des ordonnances d’ailleurs pas du tout obligés d’être dans leur officine, ni soumis à l’obligation de moyens résultant de l’arrêt MERCIER que subissent les médecins en RCP qui peut être 20 fois plus grande dans telle ou telle spécialité.
D’ailleurs il est possible de demander aux médecins des déserts médicaux d’être pro-pharmaciens. Je l’ai fait quatre mois.
Tandis que les pharmaciens ne peuvent pas être pro-médecins. Cela ne se voit pas, au moins de façon légale.
Quand au droit comme vous dîtes de « s’entasser au soleil », voulez vous me dire s’il est normal que le chirurgien de Roubaix soit au même niveau des émoluments que le chirurgien de Cannes?
Article clair, mais un peu long
Short is wrong
y ‘a til un pilote dans l’avion
J’ai de plus en plus de mal à appréhender ce que vous voulez dire.
Vos « astuces » sont de plus en plus incompréhensibles à chaque commentaire que vous postez sur les articles de ce blog. Ce qui fait que je ne les lis plus.
Dommage. Avant vous étiez drôle, mais c’était avant!
De plus, en route vous avez perdu votre orthographe.
A bientôt de vous lire et surtout de vous comprendre sans attraper un mal de tête…
1 / le désert est rempli de russe , roumains polonais ou bulgare qui viennent a friands de remplir les fosses abyssales de la sécu parce que de petits jeunes veulent se la couler douce dans des spécialités ( genre esthétique) dans les cabinets su 7 eme arrondissent .
2.. les avocat commis d’office font partie de gardes « rémunérées » dont le substitue du proc a une liste bien établie ( souvent des jouvenceau frais de dévolues.;) vous ne croyez pas qu’aquitator se tape des garde a 800e .. c’est même pas le pros de ses cubains !
2/allez vois le gâchis de médicament , bouffetifaille et de temps perdus que passent a glander ( parfois) le personnels hospitalier ( et je ne parle spas des chirurgien ou anesthésiste qui se font une ligne ou opèrent parfois après avoir bu une petite lichette de sotch dans la salle de repos payée avec vos des passement .
3 / regardez depuis des décennies de quel corps ou quelle caste sont issus nos politiques … ENA:HEC :SCPO ,pharmaciens , médecins, avocats , profession libérales , fille& FILS de DE etc… mais pas ouvriers , agriculteur .
vous ne croyez pas qu’ils font faire des efforts afin de redresser la barre pour que les mutuelles fassent leur cotisations suites aux déremboursement .
OUI , vous avez raison !
regardez émerger les nouveau cabinets de santé , ou le client viens a l’abattage est reçu quand le praticien (associe -salarié) veut ( ou peux ) car on ne peux pas être en vacances aux Bermudes en bermuda , sponsorise par San–fi en train de dépenser ses primes et dividendes car son maigre salaire qu’il s’évertue de déclarer est déjà passé en frais ( intérêt emprunts de la SCI) et surtout faire le moins d’heures possible avec un pas de dépassement pour payer le moins d’impôts .
franchement , y’a aucun contrôle nulle part , tout part en couille !